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대상포진 후 신경통의 정확한 원인과 증상
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대상포진 및 대상포진후신경통 환자의 진료지침
대상포진 및 대상포진후신경통 환자의 진료지침. 3. 서 론. 대상포진(herpes zoster: HZ)은 수두 바이러스(varicella-zoster virus: VZV)에.
Source: www.guideline.or.kr
Date Published: 1/19/2021
View: 8250
대상포진 및 대상포진후신경통 환자의 치료
성의 대상포진후신경통(postherpetic neuralgia, PHN)으로. 의 이행을 방지하는 데에 있다. … 최근의 근거중심 가이드라인들은 PHN의 치료 약물에.
Source: repository.ajou.ac.kr
Date Published: 9/3/2021
View: 166
Abstract – :: JKMA :: Journal of the Korean Medical Association
대상포진 백신은 생백신으로 바이러스의 재활성화로 인한 대상포진이나 포진후신경통의 발생률을 감소시킨다. 60세 이상의 성인 환자를 대상으로 최초로 …
Source: jkma.kr
Date Published: 10/19/2022
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대상포진 치료 시작 시기와 포진 후 신경통 발생
적절한 항바이러스 약물 치료에도. 불구하고 포진 후 신경통과 같은 합병증이 발생하는. 환자에 대한 특성을 규명할 수 있다면 대상포진 후에. 발생될 수 있는 합병증을 …
Source: www.kjfm.or.kr
Date Published: 6/9/2022
View: 7789
대상포진 및 대상포진후신경통 환자의 치료 – ResearchGate
zoster virus, VZV)에 의한 최 염 이후에 후근신 … 성의 대상포진후신경통(postherpetic neuralgia, PHN)으 … 최근의 근거중심 이 라인들은 PHN의 료 물에.
Source: www.researchgate.net
Date Published: 4/19/2021
View: 6724
약물정보 – 약제팀 – 고려대학교의료원
가이드라인은 대상포진 후 신경통을 포함한 만성 통증에 강력한 opio 사용, 신경병성 통증의 평가와 관리에 대하여 다룬다. 우리의 권고사항은 최근의 …
Source: anam.kumc.or.kr
Date Published: 10/7/2021
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주제에 대한 기사 평가 대상 포진 후 신경통 가이드 라인
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- Date Published: 2022. 2. 10.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=-sa3mXrnuD4
대상포진 후 신경통 가이드라인
“삼환계 항울제, 항경련제, 국소마취제 효과있다”
amitriptyline 보다 부작용적은 nortriptyline 권장
【뉴욕】 미국신경학회(AAN)가 대상포진 후 신경통의 치료법에 관한 가이드라인을 Neurology(2004;63:959-965)에 발표했다.
에비던스 근거 3종류
대상포진에 걸린 환자의 10~15%는 발병 후에 바늘로 찌르는 듯한 통증으로 고통받지만 이를 치료하는 신통한 치료법은 아직 없는 상황이다.
이에 따라 캔자스대학의료센터 Richard Dubunsky박사가 위원장을 맡고 있는 AAN의 ‘의료의 질’ 표준화 소위원회가 에비던스에 기초하여 효과가 없다고 생각되는 약제, 기존에 실시돼 왔지만 에비던스가 충분하지 않은 치료법, 금기치료법 등을 정리하여 가이드라인을 만들었다.
박사는 이번 가이드라인의 작성 목적에 대해 “효과가 높은 치료법을 환자나 의사에게 알려주는 것”이라고 말한다.
위원회는 미국립의학도서관의 Medline데이터베이스와 코크란데이터베이스에서 1960~2003년 8월의 문헌을 검색했다. 또 2004년 1월에 이를 갱신하여 치료법을 ‘효과’, ‘무효’, ‘유해’등 3가지로 나누었다.
캡사이신 효과 낮아
Dubunsky박사팀이 A등급 치료법으로는 설득력있는 클래스I연구가 1개 이상 있거나 설득력있는 2개 이상의 클래스 II연구에서 결과가 일치하는 경우로 정했다.
클래스I이란 대표적 모집단에서 실시된 전향적 무작위 비교임상시험에서 혈관을 맹검법으로 평가한 경우를 말한다.
클래스II연구의 정의는 클래스I에 필요한 기준에 일부 미달한 대표적 모집단으로 비교한 대조군을 이용한 전향적 코호트이다.
그리고 클래스III연구는 대표적 모집단에서의 모든 비교시험에서 환자 치료와 독립적으로 결과가 평가된 경우이다.
대조군을 설정하지 않는 연구에서 얻어진 에비던스, 증례보고, 증례연구, 전문가 의견 등은 클래스IV로 정했다.
박사팀이 이상의 기준을 가지고 검토한 결과, 삼환계 항울제인 amitriptyline, nortriptyline, desipramine, maprotiline 외에 항경련제인 gabapentin, pregabalin, 국소마취제 lidocaine 국소패취, opioid는 대상포진 후 신경통을 완화시켜주는 것으로 결론내렸다.
에비던스가 적긴 하지만 amitri-ptyline 보다도 부작용이 더 적은 nortriptyline을 권장한다고도 밝혔다. 한편 aspirin 크림과 capsaicin은 유용성이 낮다고 밝혔다.
한편 이번 가이드라인은 유용하지 않은 치료법으로 침치료, 몰핀, 레이저치료, 비타민E, dextromethorphan, Indomethacin, 경막외강에 methylprednisolone 투여, Vincristine 이온침투요법, lorazepam, zimelidine을 들었다.
Dubinsky박사는 “carbamazepine, nicardipine, biperidine, cholrpro-thixene, ketamine, 헬륨-네온·레이저조사, triamcinolone의 국소투여, 저온소작법, piroxicam의 국소투여, 척수후근진입부나 성상신경절의 차단에 대해서는 긍정도 부정도 모두 에비던스가 충분하지 않다.
대상포진 후 신경통에 해로울 수 있는 치료법을 발견하여, 이를 피하면서 효과적인 치료법을 병용하면 통증을 진정시킬 수 있다”고 설명한다.
대상포진의 고찰 및 최신지견 이해
Herpes zoster (HZ) is the result of reactivation and multiplication of latent varicella zoster virus that persisted in latent form within the sensory ganglia following an earlier attack of varicella. It occurs most frequently in older adults and immunosuppressed individuals. Classically, the rash presents as painful, erythematous, maculopapular, and vesicular lesions that typically involve single dermatome, and usually do not cross the midline. The diagnosis is mainly made clinically, except in patients with atypical manifestations in which laboratory virologic testing is required. HZ has been associated with several complications, of which postherpetic neuralgia is the most common and debilitating. The treatment of HZ includes the use of antiviral agents, analgesics for control of acute zoster pain, good skin care for healing, and prevention of secondary bacterial infection. Antiviral agents should be started within 72 hours of onset to reduce the severity of the infection, the duration of the eruptive phase, and the intensity of acute pain. The options for treating postherpetic neuralgia include lidocaine patch, high dose capsaicin patch, gabapentin, pregabalin, opioids, and tricyclic antidepressants. A live attenuated zoster vaccine reduces the incidence of by one-half and the incidence of postherpetic neuralgia by two-thirds. We herein review the recent data on the epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of HZ including HZ vaccine.
73세 여성이 요추 접합 부위에서 배꼽에 이르는 부분의 오른쪽 T10 피부분절에 지속적인 통증과 가려움을 나타냈다. 그 부위는 1년 전 대상포진 에피소드가 발생했던 부위이다. 그녀는 심각하고 지속적인 타는듯한 통증, 수 초간 지속되는 예측할 수 없는 발작적인 찌르는 듯한 통증 그리고 피부에 솔질을 하는 등의 빛‧촉각 자극에 대해 과민성을 호소하였다. 신체검사에서 오른쪽 T10 피부 분절에 걸친 피부 흉터 흔적과 스크레치로 인한 찰과상이 관찰되었다. 그녀는 이런 부위와 가벼운 솔질로 인한 통증 부위에 부분적으로 촉지각이 소실되었다. Acetaminophen은 그녀의 통증에 도움이 되지 않았다. 이 환자의 상태를 어떻게 관리해야 할까? The Clinical Problem 대상포진 후 신경통은 대상포진의 가장 빈번한 만성적인 합병증이며 동시에 감염으로 인한 신경병증 통증 중 가장 일반적이다. 대상포진은 감각 신경절에서 휴면 수두 바이러스(varicella-zoster, VZV)가 재활성화 됨으로써 발생한다. 대개 하나의 피부분절에 통증을 동반한 급성 수포성 발진이 나타나며 이는 보통 수주 내에 소실된다. VZV는 일반적으로 어린 시절 수두에 감염되는 동안 감각신경에 획득되는 신경 지향성 herpes virus이다. 북미와 유럽에서는 젊은 성인의95% 이상이 VZV 혈청 양성이며 대상포진 발생 위험이 있다. 대상포진의 연간 발생률은 인구1,000명 당 약 3.4건이며50세 이상부터 발생률이 급격하게 증가하여 90대에서는 인구1,000명 당 대상포진이 약11건 발생한다. 면역력이 있는 사람들의 경우 재발률은6% 미만이다. 대상포진 후 신경통은 대상포진의 공격으로 인한 말초 신경 손상에 대한 반응의 직접적인 결과인 복잡한 신경병증 통증이다. 피부에서 척수까지 신경 조직의 병리학적 손상이 관찰된다. 대상포진 후 신경통은 급성 대상포진 발진이 발생한 후90일 이상 지속된 피부분절 통증으로 정의된다. 일반적으로 임상연구에서 Likert scale(무통증0, 최악의 통증100)을 사용하여 임상적으로 유의한 최소 대상포진 후 신경통 강도를 40 이상(때로는 30 이상)으로 정의한다. 대상포진 후 신경통의 발생률과 유병률은 사용되는 정의에 따라 다르지만 처음 증상 발생3개월 후 약50%의 환자가 통증을 나타내고2년 후 약15%의 환자에서 통증이 보고된다. 약6%의 환자가 두 시점에서30이상의 통증 강도를 나타낸다. 4년간 추적조사를 시행한 환자를 포함한 종단연구에서 대상포진 발병 후 시간이 경과함에 따라 자발적으로 통증이 해소되는 환자의 비율이 감소하였다(Figure 1). United Kingdom General Practice Research Database의 데이터를 분석한 결과 대상포진 후 신경통(발병3개월째 통증으로 정의)의 발생률은50-54세에서8% 그리고80-84세에서21%였다. 대상포진 후 신경통의 위험인자로는 고령 또는 전구 증상과 발진, 그리고 급성기 통증의 강도를 들 수 있다. 호흡기질환 그리고 당뇨와 같은 만성 질환자의 경우 발생률이 증가하며 비록 근거가 불충분하고 일관되지 않지만 면역력이 저하된 환자들에서도 증가한다. 대상포진 후 신경통은 상당한 고통을 유발하고 개인과 사회에게 보건 의료 부담이 된다. 이 장애는 주로 노인에게 영향을 미치고 독립적인 기능을 변화시켜 종속 관리(dependent care)를 받게 하는 중요한 요인이다. 대상포진 후 신경통 환자는 삶의 질, 신체 기능 그리고 정신적 행복이 저하된다.
Figure 1. Incidence of Pain over Time after Onset of Herpes Zoster. Strategies and Evidence Assessment of the Patient with Postherpetic Neuralgia 대상포진 이력을 정확하게 확인할 수는 없더라도 대상포진 후 신경통은 특징적인 임상 양상이 있기 때문에 진단하는데 어려움이 없다. 대상포진 후 신경통 환자의 임상적 평가는 말초 신경병증성 통증 환자 평가의 일반 원칙을 따라야 한다. 통증의 특징 그리고 그와 관련된 감각 변화(예, 감각이상, 가려움)을 평가해야 한다. 대상포진 후 신경통과 관련된 통증은 3가지 넓은 카테고리로 나뉜다: 자발적인 통증(예, 연속적인 타는 듯한 통증), 발작적으로 쑤시는 혹은 전기 쇼크 같은 통증, 가벼운 터치나 다른 무해한 자극(기계적 이질통) 또는 유해 자극(기계적 통각 과민)에 대한 증폭된 감각. 통증 종류와 강도, 일상 생활에 대한 통증의 영향 그리고 그것의 시간에 따른 변동에 대해 환자가 기록하는 것이 유용하다. 기타 다른 검증 설문도 대상포진 후 신경통의 삶의 질 그리고 수면에 대한 영향을 평가하기 위해 사용되지만 비전문가에 의해 행해지는 임상에서 일반적으로 쓰이지 않는다. 신체 검사에는 영향을 받은 피부 분절과 그 반대편 부위의 감각 기능을 비교하는 항목이 포함되어야 한다. 병리학적 감각 증폭(예, 이질통, 통각과민)처럼 대상포진 후 신경통 환자에게서 기계적 자극 또는 온도 자극에 대한 감각 기능의 손실은 일반적이다. 대부분의 경우 병력 청취(공존 이환, 투여 중인 약물 포함)와 신체 검사를 넘어선 추가적인 평가가 요구되지는 않는다. Management of Postherpetic Neuralgia 현재 대상포진 후 신경통에 대한 질병 완화 치료(disease-modifying therapy)는 없다. 따라서 치료는 증상 조절을 기본으로 한다. 통증이 수 년에 걸쳐 지속되기 때문에 약물을 장기간 사용하게 된다. 통증 강도를 줄이기 위한 중재 요법의 효과를 모니터링하고 충분한 통증 감소 효과가 나타나지 않거나 부작용이 발생하면 치료를 변경하거나 중단하는 것이 중요하다. 무작위 대조 연구를 통해 몇 가지 국소 혹은 경구 제제의 효과가 입증되었다. Table 1은 이 제제들의 용량, 효과 그리고 부작용에 대한 정보를 포함한다. Treatments Topical Treatment 경증 통증의 일차 치료법은 국소 요법을 단독으로 적용하는 것이다. 중등도 혹은 중증의 통증에 종종 국소 제제와 전신 작용 약물을 병용하지만 국소 제제와 전신 작용 약물을 병용한 경우와 각각을 단독으로 사용했을 경우를 비교한 연구 자료는 부족하다. 5% lidocaine 패취는 유럽과 미국에서 대상포진 후 신경통에 승인되었다. 그러나 이것의 효과에 대한 근거가 제한적이다. 소규모 위약 대조 연구의 메타 분석은 50%의 환자에서 50% 이상의 통증 경감을 보였다고 밝혔다. 그러나 이중 맹검, 위약 대조 후속 연구는 불충분한 통증 경감으로 인한 연구 중단을 일차 종료 시점으로 잡았고 비록 개별 프로토콜 분석에서는 lidocaine의 잠재적인 효과를 제시했지만 이 연구에서 lidocaine과 위약간의 유의한 차이를 입증하지 못했다. Capsaicin 0.075% 크림은 효과가 있다. 그러나 이것은 하루에 4번 사용해야 하고 단기간의 타는 듯한 통증 또는 찌르는 감각 그리고 발적을 유발하기 때문에 사용에 한계가 있다. 4개의 무작위 대조 연구(총1,272명 대상)를 대상으로 한 메타 분석은 최고 12주 간 고농도의 capsaicin 패취(8%)를30-90분간 적용한 경우에 저농도의 capsaicin 패취를 적용한 경우보다 상당한 통증 경감 효과가 있었다고 밝혔다(7-8.8명 중1명). 이 치료법은 복잡한 적용 방법 때문에 전문 클리닉에서 사용하는 것이 적합하다. Systemic Treatment 대상포진 후 신경통에 삼환계 항우울제(off-label) 그리고 항전간제gabapentin과pregabalin(FDA 승인)을 사용하는 것에 대한 근거가 있다. 삼환계 항우울제 사용에 대한 4개의 위약 대조 연구를 메타분석 한 결과, 3명의 환자 중1명이 amitriptyline, desipramine 또는 nortriptyline에 의미 있는 통증 경감을 보였다. 또한 16명 중1명이 부작용으로 인해 약물 사용을 중단하였다. Gabapentin 또는 pregabalin에 대한 연구를 메타분석 한 결과, 3-8명 중1명에서 치료 효과가 있었으며 7-32명 중1명이 부작용으로 인해 약물 사용을 중단하였다. 비록 일부 연구에서 opioid(morphine과oxycodone)가 대상포진 후 신경통에 효과가 있다고 밝혔지만 최근Cochrane 고찰은 oxycodone의 효과에 대한 근거는 설득력이 없고 편견이 개입되었다고 결론지었다. Tramadol을 포함한 opioid는 전문가와 상담 후 대상포진 후 신경통에 3차 치료약물로 고려해야 하며 적절한 목표와 세밀한 모니터링 계획 하에 처방되어야 한다. 많은 대상포진 후 신경통 환자는 노인이고 그들은 약물을 복용해야 하는 공존 이환을 가지고 있는 경우가 많기 때문에 약물을 처방할 때 특별한 주의가 필요하다. 대상포진 후 신경통을 치료하기 위해 사용하는 경구 약제는 전신성 그리고 인지적 부작용이 있고 이는 노인에게 증폭되어 나타날 수 있다. 특정 약제는 저용량에서 투여를 시작하여 필요에 따라 용량을 증가시켜야 하며 부작용을 세밀하게 모니터링 해야 한다. 임상의는 나타날 수 있는 부작용에 대해 환자와 상의해야 한다. Acetaminophen과 NSAID 약물은 일반적으로 신경병증 통증에 효과가 없다고 여겨진다. 항바이러스 약물과N-methyl-D-aspartate (NMDA) 수용체 길항제는 대상포진 후 신경통을 완화하는데 효과적이지 않다. Table 1. Pharmacologic Therapies for Postherpetic Neuralgia Other Treatments 국소 마취제 또는 교감신경 파괴제가 대상포진 후 신경통 치료에 효과가 있다는 엄격한 근거는 부족하다. 침술 요법은 위약과 비교하여 효과를 나타내지 못했다. 반복적으로 methylprednisolone을 척수강 내에 주사하는 것은 한 무작위 대조 연구에서 효과가 입증되었지만 안전성에 대한 우려(예, 거미막염 또는 진균성 수막염 위험)가 있다. 후속 연구는 이 효과를 재현하지 못했고 안전성 우려와 무익을 이유로 조기에 종료되었다. 초기 증례 보고는 대상포진 후 신경통의 영향을 받은 피부를 외과적으로 절제하는 것이 효과적이라고 제시했지만 장기적으로 이 접근 방법은 효과적이지 못하다는 것이 밝혀졌다. Prevention of Postherpetic Neuralgia 급성 대상포진 치료를 위한 항바이러스 약물에 대한 위약 대조 연구는 항바이러스 약물이 급성 통증과 발진을 감소시키고 발진 해소를 촉진하며 통증 지속 기간을 줄일 수 있다고 밝혔다. 이 연구들은 이 후의 대상포진 후 신경통 발생을 평가하도록 설계되지 않았다. 두 개의 무작위 연구는 대상포진의 급성기에 항바이러스 약물과 전신 작용 스테로이드를 병용하는 것이 대상포진 후 신경통 발생을 감소시키는 것은 아니라고 밝혔다. 다른 무작위 연구에서 급성 대상포진의 표준 치료(항바이러스제 그리고 진통제)에 추가로methylpredisolone과 bupivacaine을 경막 외 주사한 경우, 대상포진 후 신경통 발생 위험이 유의하게 감소하지는 않았다. 한 위약 대조 연구에서 대상포진으로 진단된 직후부터 90일간 저용량의 amitriptyline을 복용한 경우, 6개월 간 통증 발생이 상당히 감소하였다. 이 연구 결과를 더 분명히 하기 위해서 추가 연구가 필요하다. 대상포진 후 신경통을 예방하는 입증된 방법은 오직 대상포진을 예방하는 것이다. 약독화VZV 백신은 2006년부터 사용되었고 처음에는 60세 이상의 면역력이 있는 사람을 대상으로 허가되었으나 지금은 50세 이상에 접종하는 것이 승인되었다. 노인 집단을 대상으로 한 무작위 연구에서 이 백신을 접종함으로써 대상포진 발생이 51% 감소하였고 대상포진 후 신경통 발생은 66% 감소하였다. 70세 이상 환자군은 60-69세 환자군에 비해 대상포진 발생율 감소 면에서 백신 접종 효과가 떨어졌으나(38%) 대상포진 후 신경통 예방 효과 면에서는 유사하였다. 50-59세 그룹을 대상으로 한 비슷한 연구에서 이 백신은 대상포진 발생을70%까지 감소시켰다. Areas of Uncertainty 치료 방법을 평가한 임상연구에서 그 치료기간은 몇 주에 불과하였다. 활성 약물의 효과를 비교하는 무작위 대조 연구와 약물 조합에 관한 무작위 대조 연구들이 추가로 필요하다. 일반적으로 치료의 효과는 만족스럽지 못하다. 가장 효과적인 통증치료법(예, 50 %의 통증 완화) 조차도 절반 이하의 환자에게 임상적으로 유의한 결과가 나타났다. 더 효과적인 치료 방법과 치료의 장기적인 효과를 확인하기 위해 추가 연구가 필요하다. 대상포진 후 신경통 환자를 소수 포함한 신경병증 통증 환자를 대상으로 한 oxcarbazepine 최근의 임상 연구에서 치료의 반응은 통증의 표현형(정량적 감각 테스트를 통해 결정됨)에 따라 상당히 다양하게 나타났다. 대상포진 후 신경통에 강력한 opioid와 tramadol을 사용하는 것은 논란의 여지가 있다. 대상포진 후 신경통에 사용하는 것에 대한 장기적인 효과와 안전성이 확립되지 않았다. Opioid를 처방할 때 적절한 목표를 설정해야 하고 opioid를 사용하는 동안 모니터링과 전문 감독이 필요하다. 일반 방출형gabapentin 제제에 비해 서방형 제제가 더 이점이 있는지는 불분명하다. 국소 lidocaine과 경구 약물 병용요법은 조사가 필요하다. 대상포진 후 신경통을 위한 비약물적 요법에 대한 엄격한 연구로 얻은 데이터는 부족하다. Professional Guidelines 가이드라인은 대상포진 후 신경통을 포함한 만성 통증에 강력한 opioid 사용, 신경병성 통증의 평가와 관리에 대하여 다룬다. 우리의 권고사항은 최근의 가이드라인을 따르며 3차 치료방법으로 opioid 사용을 고려할 때 장기적인 효과의 불확실성과 안전성 우려를 염두에 둘 것을 강조한다. 비록 일부 가이드라인이 국소lidocaine 제제를 2차 치료 약물로 분류하지만 우리는 국소lidocaine 제제(일반적으로 경구제와 병용)를 1차 치료 약물로 사용할 것을 권고하는 가이드라인에 동의한다. Conclusions and Recommendations 도입부에 설명된 여성은 대상포진 이력이 분명하고 피부분절을 따라 연속적이고 발작적인 통증과 이질통 같은 대상포진 후 신경통의 전형적인 증상을 나타낸다. 기저 통증을 평가(Zoster Brief Pain Inventory 사용)한 후 5% lidocaine 패취로 치료를 시작하게 될 것이다(임상 경험을 바탕으로, 임상시험을 통해 얻어진 효과 그리고 낮은 부작용 위험을 근거로). 충분한 효과가 달성되지 않는다면 pregabalin 또는 gabapentin을 추가로 사용하게 될 것이다. 이 약물들은 삼환계 항우울제와 효과가 비슷하지만 심각한 부작용 위험이 낮다. 환자가 되도록 빨리 정상적인 신체‧사회 활동에 복귀하도록 격려해야 한다. 통증으로 인해 관절 운동이 저해된다면 물리치료와 조기 동원(early mobilization)이 필요할 수 있다. 환자에게 치료의 이익과 잠재적 부작용에 대해 알려야 하고 치료로 인한 통증 감소가 즉시 나타나지 않을 것이며 빈번한 재평가가 필요할 수 있다는 것을 이해시켜야 한다. 통증 완화가 불충분한 경우 용량을 증가시켜야 한다. 통증 감소, 부작용, 치료의 만족도 그리고 일상 활동에 대해 평가하기 위하여 정기적인 후속 조치가 필요하다. 환자가 치료에 충분히 반응하지 않거나 부작용이 나타난다면 삼환계 항우울제 사용을 고려할 수 있다. 또한 통증 전문가에게 의뢰하는 것을 고려할 수 있다. 도입부에 설명된 여성이 대상포진 후 신경통 위험을 상당히 감소시키는 대상포진 백신을 접종하지 않았던 것은 유감이다. REFERENCE
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