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뇌의 일부분이 손상되면서 여러 가지 신체 장애를 불러 일으키는 뇌졸중.
뇌졸중 환자는 신경 손상과 근육 마비로 음식물을 섭취할 때 삼킴 장애가 발생하는데, 흡인성 폐렴과 영양 불균형, 체중 감소, 기도 폐쇄 등을 초래하며, 특히 폐렴은 뇌졸중 후 사망원인의 3분의 1을 차지합니다.
오늘 이 시간에는 뇌졸중 환자의 삼킴 장애 관리에 대해 알아보겠습니다.
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연하장애 대상자의 간호
중재로 구분되고 있지만 연하장애 관리에서 간호사의 구체. 적 역할은 명확하게 제시되지 못하고 있는 … 간호사가 요양시설 노인에게 연하장애 사정 및 간호 가이.
Source: www.jkds.org
Date Published: 3/7/2021
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연하곤란 환자 간호 : VFSS , 연하보조식이 – 네이버블로그
② 연하과정의 단계별 증상과 징후 · * 구강단계 · 침 흘림, 적절한 저작 능력, 입안에 음식 고여 있음, 구강의 감각 감소, 머리가 한쪽으로 기울어짐, 안면 …
Source: blog.naver.com
Date Published: 8/14/2021
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연하곤란 연하장애 기도흡인 위험성 간호진단 case 케이스스터디
병원에서 aspiration이 되는 경우는 다양합니다. 척추수술 환자의 경우 활동범위가 제한되어 체위 변경이 어려울 수 있고, 환자 몸이 너무 커서 보호 …
Source: medgongbu.tistory.com
Date Published: 5/28/2021
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연하 상실 대상자의 간호문제, 간호중재 – Daum 블로그
연하 상실 대상자의 간호문제, 간호중재 · 1. 스푼을 사용하여 혀의 뒤쪽에 음식을 놓아준다. · 2. 스푼으로 혀를 살짝 누르면서 혀의 스트레칭이 되도록 …
Source: blog.daum.net
Date Published: 12/22/2021
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뇌졸중 환자에게 제공한 연하곤란 간호중재 프로그램 효과
따라서 본 연구를 통해 임상간호 현장에서 적용 가능한. 연하곤란 간호중재 프로그램을 개발하고 이를 적용하여. 뇌졸중 환자의 경관영양 섭취 흡인성 폐렴 발생 및 …
Source: www.koreascience.kr
Date Published: 8/17/2021
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A+ 연하장애Impaired Swallowing 간호진단 간호과정
[A+] 연하장애(Impaired Swallowing) 간호진단, 간호과정 . (4) 심하지 않은 경미한 연하곤란 증상 보이기도 하나 간헐적으로 얼굴이 빨개지며 심하게 기침하는 모습 …Source: www.happyhaksul.com
Date Published: 5/16/2022
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뇌졸중 후 연하곤란 사정과 중재 체크리스트 개발 및 활용정도
라서 뇌졸중환자의 연하곤란 증상과 흡인 여부를 간호사가 조. 기에 확인하고 중재할 수 있는 체크 … 중적인 간호관리가 필요하며, 이를 통해 뇌졸중 후 연하곤란.
Source: kjan.or.kr
Date Published: 11/14/2022
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주제에 대한 기사 평가 연하 장애 간호 진단
- Author: 서울아산병원
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- Date Published: 2015. 6. 21.
- Video Url link: https://www.youtube.com/watch?v=73fT4XjLgaU
연하곤란 연하장애 기도흡인 위험성 간호진단 case 케이스스터디
병원에서 aspiration이 되는 경우는 다양합니다. 척추수술 환자의 경우 활동범위가 제한되어 체위 변경이 어려울 수 있고, 환자 몸이 너무 커서 보호자나 간병인이 적절한 체위를 자주 취할 수 없으니 supine position으로 식이를 제공하는 경우도 있습니다. 물 한모금 마실 때마다 적절한 체위를 취하는게 힘들어 그냥 주는 경우가 종종 있는데, 어느순간 환자 컨디션이 악화되고 pneumonia, sepsis로 악화되기도 합니다.
오늘은 연하곤란, 연하장애 환자의 기도흡인 위험성에 대해 알아보겠습니다.
1. 간호문제
1-1 주관적 자료 (S)
▶ “환자가 밥 먹을때마다 기침해요”
▶ “요즘들어 물을 잘 못삼키고 사레 들어요”
▶ “잔기침이 늘었어요.”
1-2 객관적 자료 (O)
▶ 식사 시 잔기침을 동반한다.
▶ 고령으로 인한 연하장애로 연하 능력 검사를 위해 입원했다.
▶ SPO2 98% 측정됨.
▶ x-ray 상 폐렴소견 없음.
2. 간호 진단 (A)
▶연하능력 저하와 관련된 기도흡인 위험성
3. 간호 목표
▶ 환자는 기도 흡인 sign 없이 식사를 마칠 수 있다.
4. 간호 계획 (P)
▶환자의 정확한 연하능력을 알기위해 VFS(비디오투시연하검사)를 실시한다.
▶정확한 연하 능력검사한 후 알맞은 식이를 제공한다.
▶물이나 음료 등 액체류 제공시 점도증진제(토로미)를 섞어 먹게한다.
▶식사시 1sp을 두번에 나누어 먹게한다.
▶한번에 많은 양을 먹지 않게 교육한다.
▶식사 시 바로 앉아 먹으며 식후 30분 앉아 있을 수 있게 교육한다.
▶식사 시 aspiration sign이 있는지 관찰한다.
5. 간호 수행
▶VFS 직전 식이는 1/2만 먹게하고 환자에게 검사에 대해 설명함.
▶VFS 검사 후 검사결과를 의료진과 공유하며 환자 보호자에게도 정확한 환자의 연하능력을 알려줌.
▶환자 연하능력에 적합한 식이를 제공함.
▶물이나 음료 등 액체류 섭취시 토로미 섞어 먹는 것을 교육함.
▶병동에 비치된 연하곤란 환자의 유의점 안내책자를 나눠주고 교육함.
▶식사 시 바로 앉아서 섭취하는지 확인하고 식후 30분 앉은 자세를 유지하는지 확인함.
▶식사 시 aspiration sign이 있는지 확인함.
6. 간호 평가 (E)
▶환자는 식사 시 흡인이 발생하지 않았다.
마음을 나누다
1. 대상자의 문제를 어떻게 확인할 것인가 ?
(1) 연하반사에 관여하는 신경계 검사
연하반사에 관여하는 신경은 미주신경, 삼차신경, 설인신경이 있으며, 신경이 손상될 경우 연하반사에 문제가 생길 수 있다.
– EEG(electroencephalography, 뇌파검사)
뇌파검사는 뇌 표면의 두 지점 사이의 전위차를 측정한다. 이는 특정한 방식으로 두피에 놓인 전극들로부터 기록되는 전압의 변동을 일정시간 동안 추적하는 것이다. 이는 대뇌피질의 표피층에 있는 신경세포(뇌세포) 막의 변동하는 전위차를 나타낸다. 두개골, 두피 그리고
뇌척수액이 두피 표면에서 검출되는 뇌파의 세기를 약화시킨다. 일반적으로 양쪽 귀와 뺨에 놓는 조합 전극 그리고 심전도를 위한 전극뿐 아니라 두피에 19개의 전극이 놓여진다.
(2) 식도기능 검사
가) 식도내압검사(manometry)
카테터를 코를 통해 식도에 삽입한 후 하부식도괄약근, 식도체부, 상부식도괄약근의 압력을 측정하고 식도의 연동운동의 연속성과 기간을 기록하는 검사로서 식도역류 질환, 분문경련 등을 알수 있다. 정상적인 식도 괄약근의 압력은 20mmHg이다.
나) 산도측정(pH monitoring)
위산이 식도로 역류되는지를 알기 위해서 식도의 pH를 측정하여 식도하부괄약근의 상태를 확인한다.
다) Esophageal clearance
식도 상부, 하부 괄약근과 식도 전체의 기능을 평가하기 위한 검사로서 정상적인 경우는 10회 이하의 연하작용으로 식도의 산성물질이 완전히 위로 들어간다.
라) Esophagogastroduodenoscopy
왼쪽으로 누운 상태에서 내시경을 입을 통해 식도로 삽입하여 위와 십이지장까지 관찰하면서 병변이 발견되는 등 필요한 경우 조직검사를 함께 시행한다.
마) Esophageal motilty study
식도 유동성 검사는 상부식도괄약근과 식도체부, 하부식도괄약근의 기능을 사정하는 검사이다.
(3) 연하장애 선별검사
가) Gugging swallowing screen (GUSS):
GUSS는 간접 연하검사와 직접 연하검사의 두 단계로 구성되어 있고, 간접 연하검사는 환자 본인의 타액을 잘 삼키고, 검사를 수행할 만큼 의식이 있는지, 스스로 기침을 할 수 있는지 확인하는 절차이다. 직접 연하검사는 반고형식, 액체식, 고형식 순으로 3가지 식이 형태의 세부단계가 있으며, 각 식이 형태에 따라 흡인의 징후가 있는지 확인하는 절차이다. 간접 및 직접 연하검사의 각 세부단계에서 문제가 있는 경우, 그 세부단계에서 검사를 멈추고 채점을 하게 된다. 각 세부 단계는 5점 척도로 구성되는 데, 점수가 낮을수록 연하곤란이 심함을 의미한다. 흡인의 징후인 삼킴의 지연, 기침, 침 흘리기, 음성의 변화 4가지를 점수화하여 합산하게 된다. 각 세부 단계를 순서대로 시행하면서 한 세부 단계에서 문제가 있으면 그 다음 단계로 넘어가지 않고, 그 세부 단계까지의 점수로 합산하게 된다. 각 세부항목을 시행하면서 간접 검사와 직접 검사의 3가지 세부검사의 점수를 모두 더하면 20점이 되는데, 어떤 세부 항목에도 이상이 없는 경우 20점이 되고 연하곤란이 심할수록 점수가 줄어들게 된다.
나) Burke dysphagia screening test (BDST):
BDST는 7가지 독립된 항목으로 구성되는데, 항목 1∼3은 주로 환자의 연하곤란과 관련된 병력에 관계되고, 항목 4∼7은 직접적인 관찰에 의해 측정된다. 7가지 항목 중 하나 이상의 항목에 이상이 관찰되면 비정상으로 채점된다. 이 때 항목 4는 3온스의 물을 마시는 것으로 3온스 물 연하검사와 거의 동일하다.
다) Standardized swallowing assessment (SSA):
SSA는 3단계로 구성된다. 1단계에서는 환자가 선별검사자체를 받을 수 있는 신체적 상태인지 확인하는 두 가지 질문이며, 환자가 지시에 따를 수 있고, 목을 가누며 앉을수 있어야 한다. 이 조건들을 만족하지 못하면 검사를 중단한다. 2단계에서는 환자의 기능을 평가하는 것인데, 환자가 기침을 할 수 있는지, 타액을 조절할 수 있는지, 아래위 입술을 빨 수 있는지, 호흡을 잘하는지 등을 확인하는 것이다. 이들 중 하나라도 할 수 없으면 검사를 중단한다.
3단계에서는 물 연하검사를 실시하는데, 물 1티스푼을 주고 기침이나, 질식, 무호흡, 젖은 목소리 등의 변화가 없는지 살펴보고 문제가 없으면 두 번째, 세 번째 티스푼을 시도한다. 그래도 문제가 없다면, 물 반 컵을 마시게 한 후, 살펴 보게 된다. 이 과정 중 하나라도 문제가 있다면 비정상으로 측정된다.
(4) 비디오투시 연하검사
희석된 바륨 2 ml를 두 번 마시게 하고, 희석된 바륨 5 ml를 추가로 마시게 하면서 측면상을 방사선투시검사(Winscope 6000, TOSHIBA co., JAPAN)를 통해 확인하였다. 점도와 재질이 표준화된 요구르트, 죽, 밥 등과 같은 식이에 바륨을 섞어 동일한 검사를 반복하여 시행하였다. 디지털 비디오로 녹화된 영상을 보면서 환자의 연하상태, 특히 흡인의 여부를 평가하였다. 비디오투시 연하검사를 시행하는 중에 한가지의 식이에서도 성대 이하로 음식이 넘어가는 것으로 관찰되면 흡인이 있는 것으로 확인하였다.
가) 기능적 연하곤란 척도(Functional dysphagiascale, FDS):
FDS는 비디오투시연하검사에 의해 관찰된 연하의 구강단계의 소견과 인두단계의 소견을 항목별로 점수화하여 흡인에 대한 상대적인 영향 정도를 고려하여 만들어진 점수체계로서 100점이 만점이며 점수가 클수록 연하장애가 심하고, 흡인의 위험이 높음을 의미한다.
나) 8 point penetration-aspiration scale (P/A 척도):
P/A 척도는 비디오투시 연하검사를 통해 음식물과 성대와의 위치 관계, 음식물이 다시 나오는지, 그대로 머물러 있거나 들어가는지 등에 따라 8단계로 나눈 척도이다.
(5) 환자의 연하곤란 정도를 점수화하여 나타내는 척도
가) 연하곤란 임상척도(Clinical dysphagia scale,CDS):
연하곤란과 관계된 임상소견의 각 항목에 비디오투시 연하검사상 흡인 여부와 연관하여 상대적 가중치를 부여하여 만든 척도이다. 100점이 만점으로 점수가 높을수록 연하곤란이 심함을 의미하게 된다.
나) ASHA NOMS 연하척도
(American SpeechLanguage-Hearing Association National Outcome Measurement System swallowing scale):
미국언어청각협회(American Speech-Language-Hearing Association)에서 개발된 연하척도로 7단계로 구성되어 비경구식이의 유무, 독립적인 식이가 가능한지 여부, 식이를 위한 보상적인 기술의 사용, 식이의 제한 등, 환자가 가지고 있는 연하자애의 양상을 경중에 따라 단계별로 나타낸 척도이다. 7단계일 때 정상 식이를 의미하며 단계가 낮아질수록 연하장애의 상태가 심함을 의미한다.
(6) 노인의 연하곤란 사정도구
노인의 연하장애를 사정하는 도구로 선행기(5항목), 구강준비기/구강기(6항목), 인두기(6항목), 식도기(5항목) 총 22문항이다. 22문항 중 1개 항목 이상에서 비정상으로 사정되는 경우 연하곤란이 있다고 판정하도록 구성되었다.
선행기장애 1. 음식을 인지하지 못한다. 인지기능유지 1. 호명하고 식사시간을 알린다. 2. 잠이 덜 깬 대상자는 식사 5-10분 전에 충분히 깨운다. 3. 오감을 자극한다. 4. 음식종류를 설명해 준다. 2. 먹는 방법을 잘 모른다. 인지기능유지 1. 식습관을 존중하여 자신의 손으로 먹게 한다. 2. 식사 기술을 반복하여 교육한다. 3. 섬망 증세로 산만하고 섭식을 거부한다. 적정섭취량유지 1. 환경적인 자극을 줄여준다. 2. 즐거운 식사 환경을 조성한다, 3, 대상자의 선호음식을 제공한다. 4. 대상자의 섭취하기에 최적의 시간을 알아 둔다. 5. 손으로 쉽게 집어먹을 수 있는 음식을 준비하여 수시로 제공한다. 6. 필요시 영양사와 상의한다. 4. 자발적 기침을 잘 못한다. 흡인 방지 1. 안정적 환경으로 흡인기를 준비한다. 2. 기침을 하도록 권유한다. 3. 필요시 시범을 보인다. 5. 스스로 앉지 못한다. 앉기자세 유지 1. 수직으로 앉기를 도와준다. 2. 등에 쿠션을 대어준다. 3. 의자는 키에 맞는 것으로 제공한다. 4. 휠체어는 키에 맞는 발판을 제공한다. 5. 식사 동안 체위를 유지한다. 6.머리조절 능력이 없다. 흡인방지 1. 수분 섭취 시 neck extention으로 인한 흡인 방지를 위하여 Nose cup을 사용한다. 2. 침대의 머리 부분을 알맞게 올려준다. 3. 삼킬 때 머리 부분을 약간 앞으로 숙이게 한다. 구강준비기/구강장애 7. 입을 벌리지 않는다. 음식섭취 개시가능 1. 음식 섭취 시작하면서 입 벌리기, 씹기 등을 말로 요구하면서 필요시 시범을 보인다. 2, 좋아하는 음식을 먼저 제공한다. 8. 음식을 씹지 못하여 음식덩이를 형성하지 못한다. 음식덩이 형성 1. 틀니가 맞게 끼워졌는지 체크하여 음식을 잘 씹을 수 있도록 한다. 2, 소량씩 제공한다. 3. 음식을 부드럽게 변형시킨다. 4. 질긴 나물종류는 푹 삶아 제공한다. 5. 볼을 맛사지 한다. 9. 음식과 침을 흘린다. 음식흘림 줄이기 1. 가능하면 입술을 다물도록 유도한다. 2. 필요시 손가락을 사용한다. 3. 대상자의 입에서 약한 쪽에서 식사를 돕는다. 4. 장갑을 끼고 도와준다. 10. 혀 움직임이 부족하다. 혀 움직이기 1. 스푼을 사용하여 혀의 뒤쪽에 음식을 놓아준다. 2. 스푼으로 혀를 살짝 누르면서 혀의 스트레칭이 되도록 한다. 3. 물을 많이 주어 씻어내려 하지 않는다. 4. 다음 음식을 주기 전에 입안이 비워진 상태 확인 후 제공한다. 11. 안면 근육의 장애가 있다. 안면근육 강화 1. 입술을 쌈지모양으로 오므렸다 당겼다 한다. 2. 볼을 부플리고 오므리고 한다. 3. 입술을 모아서 물기 연습한다. 4. 윗입술아래에 혀끝을 숨기기한다. 12. 구강 잔여물이 있다. 구강 잔여물 없애기 1. 약간을 물을 한 모금씩 마시게 한다. 2. 덩어리와 수분을 교대로 삼키게 한다. 3. 삼킬 때 대상자는 약한 쪽으로 머리를 향하게 한다. 4. 구강 내를 청결하게 한다. 인두기 장애 13. 음식 삼킨 후 쉰 목소리 인두 잔여물 없애기 1. 대상자를 기침하게 하거나, 구강 내를 깨끗하게 한다. 2. 한 입 먹을 때마다 여러 번 삼키게 권유한다. 3. 대상자의 목소리의 질을 체크한다. 4. 삼킬 때 고개를 숙이도록 격려한다. 5. 맑은 수분이 문제되면 걸쭉한 수분으로 제공한다. 14. 사례들림 증세가 있다. 흡인방지 1. 수직 앉기 자세를 체크한다. 2. 걸쭉한 수분을 제공한다. 3. 삼킬 때 고개를 숙여 턱이 흉부에 향하게 한다. 15. 비강역류 증세가 있다. 증세감소 1. 수직 앉기 자세를 체크한다. 2. 소량씩 음식제공 한다. 16. 연하 반사가 지연된다. 연하반사 유지 1. 대상자의 갑상연골을 잡고 3초간 올렸다가 내린다. 2. 여러 번 나누어 삼키기 격려한다. 3. 삼킨 후 깨끗한 구강 내를 관찰한다. 17. 삼킬 때 질식 증세가 있다. 질식방지 1. 씹지 못하면 잘게 자르거나 갈아서 준다. 2. 대상자를 수직으로 앉히고 고개를 숙여준다. 식도기 장애 18. 식사 후 답답한 느낌이 있다. 가슴앓이 감소 1. 식사 후 누워서 휴식을 취하게 한다. 2. 저녁식사는 특히 소식하게 한다. 3. 식사와 함께 탄산음료 허용한다. 19. 쓴 트림이나 딸꾹질을 자주 한다. 쓴 트림, 딸꾹질 감소 1. 식사 후 누워서 휴식을 취하게 한다. 2. 저녁식사는 특히 소식하게 한다. 3. 식사와 함께 탄산음료 허용한다. 20. 호흡할 때 역한 냄새가 난다. 구강 냄새 감소 1. 구강케어 철저히 해준다. 2. 식후 규칙적으로 구강 케어한다. 3.대상자의 입안 헹구기를 격려한다. 21. 구토 증세가 있다. 구토 감소 1. 식후 적어도 30분 동안 수직으로 앉아 있게 한다. 2. 구토 후 반드시 수분을 보충 한다. 3. 구토가 계속되면 금식하고 촉탁의에게 의뢰한다. 22. 역류 중세가 있다. 역류 감소 1. 식후 적어도 30분 동안 수직으로 앉아 있게 한다. 2. 하부 식도 괄약근을 이완 시키는 음식물은 제한한다. 3. 컨디션이 호전 되지 않으면 촉탁의사의 처방을 받는다.
<출처 : 김치영, 이영미, 하은호.(2012).노인요양시설 노인의 연하곤란 사정도구, 중재프로그램 개발 및 평가 = Development and Evaluation of a Dysphagia Assessment Tool and an Intervention Program for the Elderly in the Long-Term Care Facilities. 한국산학기술학회논문지, 13(2), 685-693.>
2. 간호중재법
(1) Positioning
1.환자의 올바른 자세
-의자와 같이 딱딱한 표면 위에 앉기
-환자의 발을 바닥 위에 평평하게 위치시킴
-등을 곧게 펴고 몸통은 전방으로 약간 굽힘
-양쪽 엉덩이 좌골에 균등하게 체중을 실어줌
-머리는 정중선상에 있으며 턱은 약간 당겨진 상태를 유지함
2. Hand hold technique
-측면잡기와 정면잡기를 통해 머리 조절 및 턱의 움직임 삼키기 등을 촉진시킴
3. 부적절한 자세의 영향
-삼킴 조절 능력 감소/ 고 긴장, 저 긴장 유발/ 신체 지각 감소
<출처 : 전상희 외(2012). 노년 간호학. 서원미디어>
(2) 보상적 중재
1. 음식형태 및 섭취양 조절
-검사를 통해 음식물의 10%이상 흡인되거나 음식물이 통과하는 시간이 10초 이상 소요되는 경우 적용
– 위루술
① gastrostomy : 복벽을 절개하여 위벽에 튜브를 봉합하는 방법
② 경피적내시경 위루술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)
– 경피적 위루관 삽입술은 전신마취가 필요 없고 안전하고 간단하게 외래나 침상에서 삽입과 제거를 할 수 있어, 더 경제적이다.
– 위나 장의 기능이 정상인 대상자에게 사용된다.
<경피적내시경 위루술 방법>
① 복벽에 국소마취를 한 후, 복벽과 위벽에 1cm 정도를 절개하고, 절개 부위에 배관을 삽입한다.
② 삽입된 배관을 통하여 가는 철사 또는 봉합사를 집어 넣는다. 이때 다른 의사는 배관을 통하여 들어온 가는 철사의 끝을 위내시경으로 잡아서 환자의 입까지 끌어 당긴다.
③ 끌어 올려진 가는 철사를 PEG 튜브 끝에 단단하게 묶고, 배관 쪽으로 빠져나와 있는 봉합사를 잡아당겨 PEG 튜브의 끝이 복벽의 절개 부위를 통하여 복부 바깥으로 나오게 한다.
결국 PEG 튜브의 마지막 부분에 있는 버섯 모양의 카테터 끝과 내부 가로막대만이 위 내에 남게 된다.
④ 바깥으로 나온 PEG 튜브에 가로막대를 설치하여서 PEG 튜브가 복벽에 단단히 부착되도록 한다.
⑤ 바깥쪽으로 나온 PEG 튜브 끝에 접합장치를 부착한다.
<위루관 삽입환자 간호>
– 관 영양을 할 때에는 formula의 종류, 급식의 시간, 횟수와 양, 환자에게 특별한 지시 등을 확인한다.
– 위루관을 통한 음식의 주입은 삽입 당일이나 다음날 시행한다.
– 음식주입 전에 관의 위치를 확인해야 하며 매 4시간마다 위 내용물을 흡인하여 산도와 위 잔여물의 양을 측정한다. 잔여물의 양이 100cc 이상일 경우는 1시간 동안 음식을 주지않는다.
– 관을 통해 음식이나 약물을 투여한 후에는 미지근한 생리식염수나 물 30-60cc로 반드시 관을 씻어준다.
– 음식물 투여중이나 투여후 1시간 동안은 침대 머리를 30° 올린다.
– 경피적 내시경공장루술일 경우는 관의 위치를 확인하기 위해 흡인해서는 안된다.
– 음식물 주머니와 튜브는 세균감염을 최소화하기 위해서 매 24시간마다 교환하고 음식주입 후마다 또는 매 6시간마다 물로 씻어준다.
– 위루관을 삽입한 후 48시간 동안 관 주위의 혈액이 섞인 장액의 분비물이 나올 수 있다. 절개 부위에 많은 양의 혈액 또는 위내용물이 나온다면 즉시 의사에게 알린다.
– 48시간이 지난 후에는 관 삽입 주위의 피부를 비누와 물 또는 과산화수소수로 닦는다. 필요하면 드레싱을 하고 염증증상이 있을 경우 반드시 알린다.
– 삽입한 관이 잡아당기거나 빠지지 않도록 주의하도록 한다.
<출처>
– 김금순 외, 2012, 성인간호학, 수문사
– 박상옥 외 4명. (2000). Foley 카테터 위루관의 교체 시기에 관한 제안 = Expected Durability of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Foley Catheter. Annals of Rehabilitation Medicine, 24(5), 885-890.
– Schwartz 외 11 명.(2014).Gastrostomy tube placement in patients with advanced dementia or near end of life. Nutrition clinicla practice, Dec;29(6):829-40. doi:
10.1177/0884533614546890.
– Triantafyllou K외 4명. (2014). Percutaneous endoscopic gastrostomy tube replacement unexpected serious events. Nutr Clin Pract, 29(1):142-5. doi: 10.1177/0884533613515725. Epub 2013 Dec 13.
– Simons S, Remington R.(2013). The percutaneous endoscopic gastrostomy tube: a nurse’s guide to PEG tubes. Medsurg Nurs. 2013 Mar-Apr;22(2):77-83.
(3) 재활적 중재
1. 연하체조
-체조 수행 항목 당 2~3회의 반복 시행이 가장 적절하다.
(1) 대상자를 확인 한 후 체조의 목적을 설명한다.
(2) 대상자에게 적합한 자세를 취해준다.
(3) 호흡 운동을 2~3회 시행한다(기침하는 능력이 감소되어 가래 뱉기가 어려운 경우 도움이 된다).
① 심호흡 운동: 코로 마시고 천천히 입으로 내 쉰다.
② 숨을 깊게 들여 마셔 “아”를 가능한 길게 한다.
(4) 약한 쪽으로 머리기울기와 머리돌리기를 2~3회 시행한다. 자세변화를 통해 음식물이 내려가 는 공간을 조절하여 삼킴 작용을 도와주고 흡인의 위험을 줄여주는 방법이다.
(5) 어깨 상 ‧하 운동을 4~5회 실시한다(으쓱으쓱하는 자세를 취하게 한다.).
(6) 몸 뻗기를 2~3회 시행 한다(가능한 팔을 위로 쭉 올리고 천천히 내린다.).
(7) 뺨 부풀리고 빨아들이기를 2~3회 반복한다.
(8) 혀운동을 2~3회 시행한다(혀 기능 저하로 음식물을 이동시키는데 어려움이 있거나 구강기 연하동안 음식물이 이와 뺨 사이로 빠지는 경우 도움이 된다.)
① 혀를 좌우로 입 꼬리(구각)를 건드린다.
② 혀를 내밀고 당기고를 반복한다.
③ 혀로 볼 밀기를 실시한다.
(9) 크게 숨을 들여 마시고, 멈추고, 셋을 센 후에 뱉어 내기를 2~3회 시행한다
(10) 파파파파(입술운동), 라라라라(혀운동), 가가가가(턱관절 사용)라고 2~3회 발성토록한다.
(11) 심호흡 운동: 길게 들여 마시고 길게 내쉬기를 2~3회 시행한다.
(12) 식사 시 대상자가 올바른 자세와 습관을 유지하도록 교육한다.
<출처>
– 한미순, 김화순, 이영휘, 김수현 (2013). 시각적 자극과 연하체조가 장기요양시설 뇌졸중 노인의 연하기능에 미치는 효과. 노인간호학회지. 15(3). 298-308
– Cho, J. O. (2012). Effects of breath-holding training on swallowing functions of stroke patients with dysphagia. Unpublished master’s thesis, Daegu University, Gyeongsan.
– Maeda, K., ono, T., Otsuka, R., Ishiwata, Y., Kuroda, T., & Ohyama, K. (2004). Modulation of voluntary swallowing by visual inputs in humans. Dysphagia, 19(1), 1-6.
– Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A., et al. (2007). Dysphagia bedside screening for acute stroke patients: The Gugging Swallowing Screen. Stroke, 38 (11), 2948-2952.
– Woo, J. H., Jeong, W. M., Kim, Y. G., & Koo, J. W. (2009). The relevant factors and effect of swallowing function on oropharyngeal stimulation program in stroke patients with swallowing disorder. The Journal of Korean Academy of ccupational Therapy, 17 (4), 1-12.
2.온도 촉각 자극 법
구강기관에 차가운 자극을 제공하여 인두단계의 시작단계를 자극하고 구토반사 및 삼킴 반사를 촉진함
3.쉐이커 운동
상부식도조임근 개방을 촉진하고 목뿔뼈 위 근육을 강화시키기 위해 사용함
4.기도 폐쇄 운동
크고 일정한 소리로 ‘아“라고 10회 외치는 운동으로 후두근육 기능을 증진시켜 후두폐쇄를 강화함
5. 전기자극치료 NMES
-삼킴 기능에 사용되는 턱 밑근육과 후두 올림근에 패드를 붙여 미세전류를 보내 근육을 수축시킴
사용방법 :
-하루에 한번씩 30분 동안, 일주일에 5회, 4주간 실시하며, 대상자들에게는 전기 자극이 오는 동안 마른 삼킴을 하도록 함.
-4개의 채널 패치를 자극하고자 하는 근육에 부착하며 자극은 근육이 활성화 될 정도의 강도로 제공함
주의사항
-부착 시 피부에서 떨어지지 않도록 밀착하여 부착
-상처나 오염된 부위엔 부착하지 않음.
<출처>
– 이수정 (2011). 연하장애 환자에게 운동자극강도와 감각자극강도로 적용한 전기자극치료의 효과 비교. 연세대학교 재활학과 석사 학위논문. 서울
– 김대열, 고은실, 강보성, 한태륜, 이시욱. (2008). 뇌졸중으로 인한 연하 곤란에서 전기 자극의 효과. 대한재활의학회지. 32(1), 9-14.
– 우희순, 유은영. (2010). 뇌졸중으로 인한 연하장애 환자의 표면전기자극치료 효과-근거 기반 체계적 고찰-. 대한연하재활학회지. 2(2), 9-18.
– 박연중, 양희숭, 차동연. (2007). 뇌졸중으로 인한 만성 연하장애 환자에서 기능적 전기 자극 치료.대한재활의학회지. 31(6), 636-641.
3. 중재 효과 측정
– Gugging Swallowing Screen (GUSS)
GUSS는 Trapl 등(2007)이 개발한 뇌졸중 노인을 위한 연하장애 선별검사 도구로서 2단계로 나누어서 검사가 이루어지며 대상자는 앉은 상태에서 검사를 받는다. 1부는 예비적, 간접연하검사단계로서 5개 항목; 1) 의식상태(최소 15분 이상 각성상태 유지), 2) 기침이나 헛기침(2회의 자발적 기침 또는 헛기침 가능), 3) 침 삼키기 가능, 4) 침흘림 없음, 5) 목소리 변화(쉰목소리, 젖은 목소리, 약한 목소리) 없음 등에 대한 판정을 하계 되며, 각 항목을 1점으로 해서 5점이 되는 경우에 2단계 검사로 진행하게 된다. 2부는 직접연하검사로 반고형식, 유동식, 고형식 순으로 3가지 종류의 식이를 시도하여, 각 식이마다 4개 하위항목; 1)삼키기(삼키지 못함 0점, 2초 이상 또는 고형식인 경우 10초 이상 삼킴 지연 1점, 성공적 삼킴 2점), 2) 기침(예 1점, 아니오 0점), 3) 침흘림(예 0점, 아니오 1점), 4) 목소리 변화(예 0점, 아니오 1점)에 대해 검사하여 총 5점이 되어야 다음 단계의 식이로 이행하여 검사를 진행한다. 만약 어떤 식이 단계든지 하위 항목의 총점수가 5점 미만(1~4점)인 경우 다음 단계로 진행하지 않고 검사를 즉각 중단하고 점수를 합산한다. 4가지 하부 검사 모두 정상반응인 5점을 받는 경우 총 20점으로 평가하여 정상 삼킴이 가능한 것으로 판정한다. 합산 점수에서 0~9점은 심한 연하곤란, 10~14점은 중등도의 연하곤란, 15~19점은 경미한 연하곤란으로 판단한다.
-Esophagogastroduodenoscopy
왼쪽으로 누운 상태에서 내시경을 입을 통해 식도로 삽입하여 위와 십이지장까지 관찰하면서 병변이 발견되는 등 필요한 경우 조직검사를 함께 시행한다.
-소화흡수기능검사
– 기능적 연하곤란 척도(Functional dysphagiascale, FDS):
FDS는 비디오투시연하검사에 의해 관찰된 연하의 구강단계의 소견과 인두단계의 소견을 항목별로 점수화하여 흡인에 대한 상대적인 영향 정도를 고려하여 만들어진 점수체계로서 100점이 만점이며 점수가 클수록 연하장애가 심하고, 흡인의 위험이 높음을 의미한다.
기능적 연하 곤란 척도
Lip closure Intact □0 Inadequate □5 None □10 ZBolus formation Intact □0 Inadequate □3 None □6 Residue in the oral cavity None □0 ≤10% □2 10-50 □4 〉50% □6 Triggering of pharyngeal swallow Normal □0 Delayed □10 Laryngeal elevation and epiglottic closure Normal □0 Reduced □12 Nasal penetration None □0 ≤10% □4 10-50 □8 〉50% □12 Residue in the valleculae None □0 ≤10% □4 10-50 □8 〉50% □12 Residue in the pyriform sinuses None □0 ≤10% □4 10-50 □8 〉50% □12 Coating of pharyngeal wall after swallow No □0 Yes □10 Pharyngeal transit time ≤1.0sec □0 〉1.0sec □4 Total /100
<출처 : 이수정 (2011). 연하장애 환자에게 운동자극강도와 감각자극강도로 적용한 전기자극치료의 효과 비교. 연세대학교 재활학과 석사 학위논문. 서울>
-8 point penetration-aspiration scale (P/A 척도):
P/A 척도는 비디오투시 연하검사를 통해 음식물과 성대와의 위치 관계, 음식물이 다시 나오는지, 그대로 머물러 있거나 들어가는지 등에 따라 8단계로 나눈 척도이다.
Score Description of Events 1 Material does not enter airway. 2 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway. 3 Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway. 4 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway. 5 Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway. 6 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is ejected into the larynx or out of the airway. 7 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected from the trachea despite effort. 8 Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eject.
<출처 : 이수정 (2011). 연하장애 환자에게 운동자극강도와 감각자극강도로 적용한 전기자극치료의 효과 비교. 연세대학교 재활학과 석사 학위논문. 서울>
– ASHA NOMS 연하척도
(American SpeechLanguage-Hearing Association National Outcome Measurement System swallowing scale):
미국언어청각협회(American Speech-Language-Hearing Association)에서 개발된 연하척도로 7단계로 구성되어 비경구식이의 유무, 독립적인 식이가 가능한지 여부, 식이를 위한 보상적인 기술의 사용, 식이의 제한 등, 환자가 가지고 있는 연하자애의 양상을 경중에 따라 단계별로 나타낸 척도이다. 7단계일 때 정상 식이를 의미하며 단계가 낮아질수록 연하장애의 상태가 심함을 의미한다.
미국언어청각협회 연하 척도
Level 1 Individual is not able to swallow anything safe by mouth. All nutrition and hydration is received through non oral means. Level 2 Individual is not able to swallow safely by mouth for nutrition and hydration but may take some consistency with consistent maximal cues in therapy only. Alternative method of feeding is required. Level 3 Alternative method of feeding required as individual takes less 50% of nutrition and hydration by mouth, and/or swallowing is safe with consistent use of moderate cues to use compensatory strategies and/or requires maximum died restrictions. Level 4 Swallowing is safe but usually requires moderate cues to use compensatory strategies, and/or individual has moderate diet restrictions and/or still tube feedings and/or oral supplements Level 5 Swallowing is safe with minimal diet restrictions and/or occasionally requires minimal cueing to use compensatory strategies. May occasionally self cue. All nutrition and hydration needs are met by mouth at mealtime. Level 6 Swallowing is safe and individual eats and drinks independently and may rarely require minimal cueing. Usually self cues when difficulty occurs. May need to avoid specific food items, or requires additional time. Level 7 Individual’s ability to eat independently is not limited by swallow function. Swallowing would be safe and efficient for all consistencies. Compensatory strategies are effectively used when needed.
<출처 : 이수정 (2011). 연하장애 환자에게 운동자극강도와 감각자극강도로 적용한 전기자극치료의 효과 비교. 연세대학교 재활학과 석사 학위논문. 서울>
A+ 연하장애Impaired Swallowing 간호진단 간호과정
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